Remboursement de frais de mission pou intervenant au séminaire de statistiques

 

 

Pièces à fournir par une personnalité extérieure a l'établissement pour le remboursement de ses frais de déplacement et de séjour.

Tous les justificatifs de votre séjour (factures d'hôtel, restaurant, snack, cantine, etc.) et de votre déplacement (titres de transport, métro, bus, navettes aéroport, Orlyval, parking, péages,etc.). Si vous êtes venu en voiture : l'indication kilométrique de votre trajet, photocopie de la carte grise ainsi que l'attestation d'assurance de votre véhicule.

Un relevé d'identité bancaire ou postal.

 

 

NOM :  
Prénom :        
Grade :
Numéro Sécurité Social :
Date de naissance :
Nationalité:    
Code Labo :
Adresse laboratoire :
Adresse Personnelle :
Références Bancaires /Nom de la Banque :
Numéro de  Compte :    
Code Guichet :
Code Banque :  
Cl⁄ RIB/RIP :
MOTIF DE LA MISSION :          
DATE DE DEPART :
DATE DE RETOUR :
VILLE OU LIEU :
PAYS :
MOYEN DE TRANSPORT :
p AVION
p TRAIN
p VEHICULE PERSONNEL
NUMERO IMMATRICULATION :
PUISSANCE                 CV
KILOMETRAGE PREVU A/R :
RAISON DE L'UTILISATION :
FRAIS PRIS EN CHARGE  PAR IML :
p VOYAGE
p SEJOUR
p SI FORFAIT (Montant) :
p Autres frais (préciser)

 

 

 

A renvoyer a :

 

Aurelia LOZINGOT

IML-CNRS

163 Av. de Luminy

Case 907

13288 Marseille Cedex 9

 

Pour toute renseignement : Tel : (33) 04 91 26 96 31  Fax : (33) 04 91 26 96 55

 

 

 

 

For non French invited speakers, fill in the next form and send it together with a copy of your passport and your airline ticket to the address mentioned below :

 

 

 

LAST NAME :

FIRST NAME :
NATIONALITY :
DATE OF BIRTH :
POSITION :
PERSONAL ADDRESS :
UNIVERSITY ADDRESS :

PHONE :
E-MAIL :
NAME OF THE BANK :
AGENCY :
ADRESS :
STREET :
TOWN :
COUNTRY :

SWIFT CODE :
SORT CODE :
ACCOUNT NUMBER :
HOLDER :
IBAN :

ARRIVAL DATE :
DEPARTURE DATE  :
       
YOUR TRANSPORTATION :
TICKET PRICE :

 

Send this form with the papers mentioned above to :

 

Aurelia LOZINGOT

IML-CNRS

163 Av. de Luminy

Case 907

13288 Marseille Cedex 9

 

For any question you can contact us :  : Tel : (33) 04 91 26 96 31  Fax : (33) 04 91 26 96 55

 

 

Thank you very much in advance.